『世界を変えた「凡ミス」図鑑』を読む

製造業や建設業に身を置く者なら皆知っているのが、
　１：２９：３００
ハインリッヒの法則

　　　１件の重大事故・災害のカゲには、
　　２９件の軽微な事故・災害があり、さらに そのカゲには、
　３００件のヒヤリ・ハット
があるというもの。

ヒヤリ・ハットに気付くうちは まだいい。
〝知らぬ間に〟 ってのが、随分ありそう。

　１：３：１０
になるのか、
　１：５：１０００
になるのかは知らないが、医業の場、教育の場、司法の場、行政の場・運輸の場、生活の場を含めた あらゆる場にハインリッヒの法則（の亜種）があるように思う。


こんな喫茶店で読み始め。

ヒヤリ・ハット
ケアレスミス
ボーンヘッド
思い込み
失念
見落とし
聞き間違え
カン違い
これらを凡ミスと言っていいだろう。

本書は図鑑。
ゆえに、多くの凡ミスが紹介されている。

２００５年の みずほ証券。
〝ほぼ延髄反射〟的にキーボードのEnter（Return）キーを押して４００億円を超える損失を出している。
この証券会社の担当者のチョンボのおかげで というべきだろう、十数分で２０億を稼いだヒトがいたそうだ。

１９８７年の滋賀県の小学校。
６年生が、卒業制作としてプールの底に描いたミッキーマウスとミニーマウス。
後日、学校にやってきたウォルト・ディズニー・カンパニーの担当者に、その絵の削除を求められる。
で、塗りつぶしたと。
凡ミス以前の〝無知〟。
〝無知〟だったのは、著作権について。

両事件とも、私の記憶に残っている。

本夕、読了。

ハインリッヒの法則が示すのは、重大事故・災害を防ぐには多数の凡ミス（ヒヤリ・ハット）をつぶす必要がある、ということ。
これをヒトに、
　学習
　意識教育
で、何とかしようとしても　ほとんどダメ、できない。

環境・システムに〝凡ミス〟防止の仕掛けを付けることが必要（なのだと思う）。